Ministère de du Solliciteur général
Bureau du coroner en chef
Service de médecine légale de l’Ontario
Complexe des sciences judiciaires
et du coroner
25, Avenue Morton Shulman
Toronto ON M3M 0B1
Téléphone: (416) 314-4000
Télécopieur:(416) 314-4030
C25-147
Examen du coroner en chef
2025-14478
25 juin 2025
Objectif
Le Bureau du coroner en chef de l’Ontario sert les vivants au moyen d’investigations et d’enquêtes de grande qualité sur les décès afin de s’assurer qu’aucun décès ne sera négligé, dissimulé ou ignoré. Les conclusions des investigations sur les décès éclairent les améliorations possibles à la santé et à la sécurité du public et à la prévention des décès.
Un examen du coroner en chef a été entrepris pour tirer des leçons des circonstances de la mort tragique d’un enfant de 26 mois dans une fosse septique afin d’étayer des recommandations éventuelles pour prévenir d’autres décès. Le coroner en chef a convoqué une réunion des membres d’organismes pertinents pour discuter des événements ayant mené au décès, pour donner l’occasion de discuter des points de vue précis que les participants peuvent avoir sur les questions de sécurité publique liées au décès, ainsi que pour présenter et discuter des recommandations possibles.
Organismes participants
Association des municipalités de l’Ontario, Ordre des éducateurs et des éducatrices de la petite enfance, Concrete Precasters Association of Ontario, ministère de l’Éducation, ministère de l’Environnement, de la Protection de la nature et des Parcs, ministère des Affaires municipales et du Logement, comté de Northumberland, Bureau du coroner en chef, Bureau du médecin hygiéniste en chef, Ontario Association of Sewage Industry Services, Ontario Onsite Wastewater Association, Police provinciale de l’Ontario, Reliable Reporting.
Circonstances du décès
Le 25 mai 2023, à 17 h 17, des appels au 911 ont été faits à partir d’une garderie pour signaler la disparition d’un enfant. Les intervenants d’urgence se sont rendus à l’adresse et ont fouillé la propriété.
Les premiers répondants ont été avisés d’une ouverture dans la fosse septique à l’intérieur de l’aire de jeux clôturée des tout-petits et, par la suite, l’enfant a été retrouvé sans signes vitaux dans la fosse septique.
La garderie a été autorisée par le ministère de l’Éducation en novembre 2011. Elle comptait 10 employés au moment du décès. La garderie avait une capacité totale de 27 enfants et respectait les ratios exigés par le Ministère le jour du décès.
Le ministère de l’Éducation a effectué des inspections de la garderie le 1er février 2023, et le bureau de santé publique le 23 février 2023. Aucune de ces inspections n’a signalé de préoccupations concernant la fosse septique, bien qu’aucun des inspecteurs n’ait signalé être au courant du point d’accès de la fosse septique dans l’aire de jeu des tout-petits. Aucun problème n’a été signalé avec la fosse septique jusqu’au 25 mai 2023.
La fosse septique a été installée en 2011 et inspectée par la suite par un inspecteur du bureau de santé local. La fosse septique comportait trois couvercles, dont un se trouvait à l’intérieur de l’aire de jeu des tout-petits. Le couvercle septique et le tube d’accès vertical doivent être insérés verticalement pour fixer le couvercle au tube d’accès vertical. Deux vis de sécurité doivent être insérées horizontalement pour fixer davantage le couvercle au tube d’accès vertical. La fosse septique a été entretenue de façon régulière par la même entreprise septique et pompée pour la dernière fois le 30 novembre 2022. Le couvercle septique aurait été sécurisé après le dernier pompage. Aucune information n’a été signalée concernant des problèmes de fosse septique ou d’entretien après le 30 novembre 2022.
L’enquête a permis de déterminer que le couvercle septique à l’intérieur de l’aire de jeu des tout-petits n’était pas sécurisé et qu’il manquait des vis au moins six semaines avant le décès. L’enquête a indiqué que les vis de sécurité sur le couvercle de la fosse septique n’avaient pas été installées depuis l’installation de la fosse septique en 2011. Aucun des trois points d’accès de la fosse septique n’était muni d’un dispositif de sécurité secondaire sous les couvercles à l’intérieur du tube d’accès vertical qui pourrait empêcher une personne de tomber dans les points d’accès en cas de bris ou d’insécurité du couvercle. Remarque : Il est maintenant obligatoire que toutes les nouvelles installations de fosse septique comprennent l’installation d’un dispositif de sécurité secondaire dans tous les points d’accès.
Le personnel des garderies a rempli des listes de vérification de l’inspection de sécurité des terrains de jeu chaque matin et chaque après-midi, avant que les enfants aient accès aux aires de jeu. Les couvercles de la fosse septique n’étaient pas inclus dans ces listes de vérification. L’enquête a révélé que ce ne sont pas tous les membres du personnel qui étaient au courant des points d’accès de la fosse septique dans l’aire de jeu des tout-petits, ni du danger en cas de non-sécurisation du couvercle.
Au moment de la disparition de l’enfant, cinq enfants étaient toujours pris en charge et trois membres du personnel étaient présents. L’enfant a été vu pour la dernière fois dans l’aire de jeu des tout-petits à 16 h 48. À 16 h 54, le personnel ignorait où se trouvait l’enfant. Le personnel qui était parti pour la journée est revenu pour participer à la recherche de l’enfant.
Lors de la recherche, on a constaté que le couvercle de la fosse septique recouvrait partiellement le trou et était à l’envers. À 17 h 15, la mère de l’enfant est arrivée pour venir chercher son enfant. On l’a alors informée que son enfant était porté disparu. Les policiers sont arrivés à 17 h 20 et, après avoir découvert le couvercle non sécurisé de la fosse septique, ils ont demandé à du personnel des services de lutte contre les incendies de se présenter et de récupérer l’enfant dans la fosse septique. Tous les efforts de réanimation se sont révélés vains.
Recommandations
Au ministère de l’Éducation :
1. Réviser le processus de délivrance de permis de service de garde d’enfants pour y inclure une exigence selon laquelle, au moment de l’examen d’une nouvelle demande ou du renouvellement d’un permis d’exploitation de service de garde d’enfants :
- Il ne peut y avoir de points d’accès aux fosses septiques dans une aire de jeu extérieure pour enfants.
- Lorsqu’une fosse septique se trouve sur les lieux du service de garde d’enfants agréé, mais n’est pas présente dans une aire de jeu extérieure pour enfants, les exigences suivantes doivent être prises en compte :
o Tous les points d’accès aux fosses septiques sont sécurisés conformément aux directives du fabricant.
o Tous les points d’accès aux fosses septiques sont munis d’un dispositif de sécurité secondaire installé correctement (p. ex., grillage de sécurité verrouillé, couvercle de sécurité, filet de sécurité, dispositif de sécurité anti-chute).
- Remarque : il pourrait être avantageux de faire appel à des inspecteurs de fosses septiques qualifiés pour évaluer la sécurité des points d’accès aux fosses septiques.
o Tous les points d’accès des fosses septiques sont inaccessibles aux enfants, p. ex., clôture, couvercle en béton, barrière de charpente en fonte.
- Parallèlement au renouvellement d’un permis d’exploitation de service de garde d’enfants, il existe une approche bien définie pour confirmer la conformité à ces exigences dans un délai précis.
REMARQUES :
- Ces renseignements devraient être mis à la disposition des demandeurs éventuels de permis d’exploitation de service de garde d’enfants et des titulaires de permis qui présentent une demande de renouvellement.
- La mise en œuvre de cette recommandation devrait être envisagée pour toutes les écoles et tous les autres milieux éducatifs.
2. Envisager d’apporter des améliorations aux exigences ministérielles en matière de permis d’exploitation de service de garde d’enfants pour inclure ce qui suit :
- Une visite complète de la garderie agréée devrait être offerte aux parents/pourvoyeurs de soins au moment de la demande d’une place en garderie agréée pour un enfant.
o La visite doit inclure :
- Toutes les zones accessibles aux enfants.
- La mise en relief des dangers éventuels pour la sécurité et une discussion sur les mesures en place pour atténuer les risques.
- Les exploitants de services de garde d’enfants agréés doivent créer et tenir à jour des politiques et des procédures d’intervention d’urgence, notamment :
o Une description claire de l’importance d’une intervention immédiate en cas d’urgence;
o Des directives précises sur le moment d’appeler le service 911;
o Une approche particulière d’intervention en cas de disparition d’un enfant;
o La détermination d’un superviseur intérimaire en l’absence du superviseur désigné;
o Le processus de sensibilisation et de formation du personnel, y compris les exercices réguliers d’intervention en cas d’urgence.
- Les exploitants de services de garde d’enfants agréés doivent élaborer des politiques et des procédures concernant les risques pour la sécurité, y compris :
o Assurer la sensibilisation à tous les risques pour la sécurité présents dans les services de garde d’enfants agréés (y compris les points d’accès aux fosses septiques).
o Des mesures visant à atténuer les risques de blessures associés à tous les dangers pour la sécurité.
o Une approche de la formation du personnel, y compris au moment d’un nouvel emploi, et la fréquence de la formation d’appoint ou mise à jour.
3. Pour assurer la reconnaissance et la surveillance en continu du danger d’accès aux fosses septiques dans un service de garde d’enfants agréé :
- Le risque d’accès aux fosses septiques devrait être inclus dans les exigences du ministère en matière de permis de service de garde d’enfants à titre de danger défini pour la sécurité inspecté chaque fois qu’une liste de vérification de la sécurité est remplie.
- Les processus d’inspection du Ministère devraient comprendre une formation à l’intention de tous les inspecteurs du Ministère sur les dangers éventuels pour la sécurité, y compris les fosses septiques. Chaque visite du site devrait comprendre des vérifications précises de tous les dangers éventuels pour la sécurité, y compris les points d’accès possibles aux fosses septiques.
4. Communiquer le rapport d’examen par le coroner en chef et les recommandations à tous les exploitants de services de garde d’enfants agréés qui doivent le transmettre à tout le personnel afin de sensibiliser à la sécurité des fosses septiques et de promouvoir celle-ci.
Au ministère de l’Éducation et à l’Ordre des éducateurs et des éducatrices de la petite enfance :
5. Envisager d’examiner et de réviser les exigences minimales en matière de dotation pour les milieux de garde agréés, notamment :
- Le ratio entre le nombre minimal de membres du personnel et d’enfants pour l’exploitation d’un milieu de garde agréé dans toutes les catégories d’âge.
- Augmenter le nombre de membres du personnel qualifiés (un inscrit de l’Ordre des éducateurs et des éducatrices de la petite enfance ou un membre du personnel par ailleurs approuvé par le ministère de l’Éducation) et/ou éliminer des périodes de réduction du ratio des heures auxquelles les enfants sont conduits sur place et recueillis.
6. Envisager de modifier le Règlement 221/08 : Inscription en vertu de la Loi sur les éducatrices et les éducateurs de la petite enfance pour prévoir l’adhésion à une catégorie de pratique avancée à l’Ordre des éducateurs et des éducatrices de la petite enfance afin d’appuyer les attentes accrues des superviseurs qui travaillent dans des services de garde agréés.
Au médecin hygiéniste en chef :
7. Collaborer avec les bureaux provinciaux de santé publique, envisager d’examiner et de réviser l’approche :
- Des inspections régulières des milieux de garde agréés pour inclure tous les risques éventuels pour la santé et la sécurité, y compris les points d’accès aux fosses septiques.
- Des inspections de santé publique des fosses septiques, y compris :
o Une liste de contrôle d’inspection standard portant sur les problèmes de sécurité éventuels, en particulier les risques associés aux points d’accès septiques (et l’importance d’un dispositif de sécurité secondaire).
o Les exigences relatives à l’inspection dans les milieux de garde agréés ainsi que dans d’autres milieux à risque élevé, p. ex., les milieux publics fréquentés par les enfants.
o Les exigences en matière de formation pour appuyer des inspections éclairées et efficaces.
Au médecin hygiéniste en chef et au ministère des Affaires municipales et du Logement :
8. Aider les municipalités et les bureaux de santé publique à élaborer un processus de réception des préoccupations et des plaintes concernant la sécurité des fosses septiques, y compris une formation et un processus rigoureux de suivi et d’application de la loi qui tient compte des inspections, de la conformité, des pénalités et de la résolution.
À l’Ontario Association of Sewage Industry Services, à l’Ontario On-Site Wastewater Association et à la Concrete Precasters Association of Ontario :
9. Collaborer à l’élaboration et à la diffusion à grande échelle des attentes en matière de sécurité liées à l’installation et au pompage des fosses septiques, notamment en ce qui concerne les éléments suivants :
a. Une liste de vérification normalisée pour l’inspection, y compris les considérations propres à l’emplacement, comme les milieux de garde agréés.
b. Fermeture sécurisée des points d’accès à la fosse septique.
c. Importance de la présence et de l’installation appropriée des dispositifs de sécurité secondaires.
d. Inspection des vis du couvercle de la fosse septique et des trous de vis
pour s’assurer que les vis peuvent être bien fixées et qu’il n’y a pas de dommages.
e. Toute préoccupation existante en matière de sécurité qui doit être communiquée par écrit au propriétaire, avant de quitter le site, aux fins de résolution.
f. Les préoccupations importantes en matière de sécurité des fosses septiques doivent être signalées au dirigeant principal de l’immeuble de la municipalité concernée ou au bureau local de santé publique dans les endroits où il n’y a pas de dirigeant principal de l’immeuble.
À l’Association des municipalités de l’Ontario, à la Rural Ontario Municipal Association, à l’Ontario Association of Sewage Industry Services, à l’Ontario On-Site Wastewater Association et à la Concrete Precasters Association of Ontario :
10. Collaborer à la création et à la mise en œuvre d’une campagne de sensibilisation du public qui tire parti des ressources éducatives existantes et des dépliants sur l’entretien et la sécurité des fosses septiques; ces dépliants peuvent être distribués à grande échelle aux municipalités, aux propriétaires, aux organismes sans but lucratif et aux entreprises.
- Avec le consentement de la famille, la campagne pourrait inclure le partage des circonstances tragiques communiquées dans le rapport d’examen du coroner en chef afin de sensibiliser à la sécurité des fosses septiques et de la promouvoir.
- Explorer les possibilités de financement pour appuyer la campagne de sensibilisation à la sécurité publique.
11. Envisager de tirer parti de la Semaine de sensibilisation aux fosses septiques existante pour promouvoir des vérifications régulières de la sécurité des points d’accès aux fosses septiques et des prises de sécurité secondaires, notamment par des rappels publics sur la vérification des alarmes de fumée et de monoxyde de carbone.
Au ministère de l’Environnement, de la Protection de la nature et des Parcs et à l’Ontario Association of Sewage Industry Services :
12. Collaborer pour envisager l’établissement d’un nouveau régime de délivrance de permis pour les autopompes et les transporteurs septiques en Ontario afin d’appuyer l’établissement de normes professionnelles visant à promouvoir la sécurité publique.
- Les normes professionnelles pourraient appuyer :
o Une approche en matière d’éducation et de formation;
o Le respect des normes de sécurité;
o Les attentes en matière de rendement;
o La responsabilisation;
o Les mécanismes de plainte.