Ontario Works Application Form

Services Requested/services demandés*
English
French

Please complete the following for all members living with you.

Applicant/Auteur(e)

Applicant Auteur(e) Gender*
Male
Female
Other
Surname/Nom *
Name / prénom *
Social Insurance Number/ No d’assurance social *
Health Card #/ No de carte Santé
Date of Birth dd/mm/yy Date de naissance jj/mm/aa *
Highest education completed / Niveau de scolarité complété *
Member ID (office use/usage interne seulement) *

Spouse/same-sex partner/Conjoint(e)

Spouse/same-sex partner/Conjoint(e)
Male
Female
Surname/Nom
Social Insurance Number/ No d’assurance social
Health Card #/ No de carte Santé
Name / prénom
Date of Birth dd/mm/yy Date de naissance jj/mm/aa
Highest education completed / Niveau de scolarité complété
Member ID (office use/usage interne seulement)

Dependent #1/Enfant à charge no.1

Dependent #1/Enfant à charge no.1
Male
Female
Surname/Nom
Social Insurance Number/ No d’assurance social
Health Card #/ No de carte Santé
Name / prénom
Date of Birth dd/mm/yy Date de naissance jj/mm/aa
Highest education completed / Niveau de scolarité complété
Member ID (office use/usage interne seulement)

Dependent #2/Enfant à charge no.2

Dependent #2/Enfant à charge no.2
Male
Female
Surname/Nom
Social Insurance Number/ No d’assurance social
Health Card #/ No de carte Santé
Name / prénom
Date of Birth dd/mm/yy Date de naissance jj/mm/aa
Highest education completed / Niveau de scolarité complété
Member ID (office use/usage interne seulement)

Dependent #3/Enfant à charge no.3

Dependent #3/Enfant à charge no.3
Male
Female
Surname/Nom
Social Insurance Number/ No d’assurance social
Health Card #/ No de carte Santé
Name / prénom
Date of Birth dd/mm/yy Date de naissance jj/mm/aa
Highest education completed / Niveau de scolarité complété
Member ID (office use/usage interne seulement)

Dependent #4/Enfant à charge no.4

Dependent #4/Enfant à charge no.4
Male
Female
Surname/Nom
Social Insurance Number/ No d’assurance social
Health Card #/ No de carte Santé
Name / prénom
Date of Birth dd/mm/yy Date de naissance jj/mm/aa
Highest education completed / Niveau de scolarité complété
Member ID (office use/usage interne seulement)

Other Information/les autres informations

Reason for applying: examples: laid off work, quit or fired, separated, EI exhausted, etc. Raison(s) de le demande: exemple: mise à pied, renvoyé ou congédier, cessation de prestations d’assurance emploi, séparation, etc.: *
Current address/Adresse actuelle: Number and street name/No. et nom de rue *
Town/ville *
Postal Code/Code postal *
Telephone #/No de téléphone *
Please indicate if telephone number is only for messages and if a cell phone/s.v.p. indiquer si le numéro de téléphone est pour message(s) seulement et ou cellulaire)*
For messages only
This is a cell phone
Accommodations/Logement:*
Renting/Loyer 
Own Home/Propriétaire 
Board & Lodge/Pension (gite et couvert)
Accommodation Amount/Montant mensuel du logement $ *
Are you living with your parent(s) or the parent(s) of your spouse or same-sex partner?/Habitez-vous avec vos parents ou avec les parents de votre conjoint(e) ?*
Yes/Oui
No/Non
Are you currently residing or have you previously resided with a spouse or same-sex partner?/ Habitez-vous présentement ou avez-vous habité (dans le passé) avec un(e) conjoint(e)? *
Yes/Oui
No/Non
Do you have any dependents not living with you?/ Avez-vous des personnes à charge qui n’habitent pas avec vous?*
Yes/Oui
No/Non
Marital Status of applicant/État civil pour l'auteur(e):*
Single/célibataire
Married/marié
Common Law/conjoint de fait
Separated/Divorced/séparé(e)/divorcé(e)

Last source of income (for all adults over 18 and children in the household) / Dernière source de revenu (incluant le revenu de toutes personnes agé de 18 ans ou plus et enfants qui habitent avec vous):

Last Employer for applicant/Dernier employeur pour l'auteur(e):  *
Last day worked/Dernier jour de travaille: *
Amount of last pay/Rémunération: *
Last Employer (person #2)/Dernier employeur (personne no.2): *
Last day worked/Dernier jour de travaille: *
Amount of last pay/Rémunération: *
Last Employer (person #3)/Dernier employeur (personne no.3): *
Last day worked/Dernier jour de travaille: *
Amount of last pay/Rémunération: *
Income: please list all sources such as support, EIB, Child Tax Credit, cash earnings, etc. Revenus: veuillez indiquer toutes sources de revenus telles que: salaires, argent comptant, pension alimentaire, assurance-emploi et autres: *
Assets: such as vehicles, property, bank account balances, RRSP’s etc. Biens: véhicules, propriété(s), comptes de banque, REER et autres. *
Previous spousal relationship: list all relationships including dates of when you lived common law/married, how many children from the relationship and the name of the spouse. Indicate if there are any court orders, etc./ Unions conjugales antérieurs: toutes relations antérieures, dates / durée des unions, ainsi que si des enfants sont nés des relations. Veuillez indiquer le nom du ou des conjoints (tes) et s’il y a une ou des ordonnances alimentaires:   *
Debts over $500/Dettes de plus de 500,00$: *
Other Benefit Coverage: list any health benefits/drug and dental coverage that you, your spouse or same sex partner or children may have /veuillez indiquer si vous et / ou autres personnes à charge recevez présentement des avantages suivants: médicaux, médicaments, dentaires ou autres:   *
Additional Info / renseignements supplémentaires:   *
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