Formulaire de demande de garde d'enfants

Renseignements personnels

Prénom de lAuteur de la demande : *

Nom de famille de lAuteur de la demande : *

Anciens noms de lAuteur de la demande :

Sexe de lAuteur de la demande :*

Homme

Femme

Inconnu

Date de naissance de lAuteur de la demande (j/m/a) : *

Numéro dasurance sociale de lAuteur de la demande : *

Adresse personnelle de lAuteur de la demande : *

Numéro de téléphone de lAuteur de la demande : *

Courriel de lAuteur de la demande : *

État matrimonial de lAuteur de la demande :*

Célibataire

Séparé(e)

Marié(e)

Conjoint(e) de fait

Veuve / veuf

Prénom du Coauteur de la demande :

Nom de famille du Coauteur de la demande :

Anciens noms du Coauteur de la demand :

Sexe du Coauteur de la demand :

Homme

Femme

Inconnu

Date de naissance du Coauteur de la demand (j/m/a) :

Numéro dasurance sociale du Coauteur de la demand :

Adresse personnelle du Coauteur de la demand (si elle diffère) :

Numéro de téléphone du Coauteur de la demand :

Courriel du Coauteur de la demand :

Est-ce qu’un membre de la famille vivant dans votre foyer fait partie d’une des communautés suivantes ?*

Premières nations

Inuit

Métis

s.o.

Raison pour avoir besoin dun service de garde : *

Employé/Nom de lemployer :

Numéro de téléphone au travail :

Nom détudiant(e) :

Nom de lÉtablissement d’enseignement :

Raison d’ordre social ou thérapeutique :

Organisme orienteur :

Autre :

Énumérez tous les enfants vivant avec vous (0 à 12 ans) :

Prénom de lenfant n°1 :

Nom de famille de lenfant n°1 :

Date de naissance de lenfant n°1 (j/m/a) :

Sexe de lenfant n°1 :

Année détudes de lenfant n°1 :

École de lenfant n°1 :

Lenfant n°1 a besoin de services de garde ?

Oui

Non

Prénom de lenfant n°2 :

Nom de famille de lenfant n°2 :

Date de naissance de lenfant n°2 (j/m/a) :

Sexe de lenfant n°2 :

Année détudes de lenfant n°2 :

École de lenfant n°2 :

Lenfant n°2 a besoin de services de garde ?

Oui

Non

Prénom de lenfant n°3 :

Nom de famille de lenfant n°3 :

Date de naissance de lenfant n°3 (j/m/a) :

Sexe de lenfant n°3 :

Année détudes de lenfant n°3 :

École de lenfant n°3 :

Lenfant n°3 a besoin de services de garde ?

Oui

Non

Prénom de lenfant n°4 :

Nom de famille de lenfant n°4 :

Date de naissance de lenfant n°4 (j/m/a) :

Sexe de lenfant n°4 :

Année détudes de lenfant n°4 :

École de lenfant n°4 :

Lenfant n°4 a besoin de services de garde ?

Oui

Non

Prénom de lenfant n°5 :

Nom de famille de lenfant n°5 :

Sexe de lenfant n°5 :

Année détudes de lenfant n°5 :

École de lenfant n°5 :

Lenfant n°5 a besoin de services de garde ?

Oui

Non

Renseignements supplémentaires

Lun de vos enfants nécessitant des services de garde a-t-il des besions particuliers?

Oui

Non

Si oui, de quel enfant sagit-il ?

Votre enfrant est-il déjà inscrit ?

Oui

Non

Vérification du revenu

***On ne tient pas compte des actifs ni des dépenses générales***

Recevez-vous des prestations du programme Ontario au travail (OT) ?*

Oui

Non

Recevez-vous des prestations du Programme ontarien de soutien aux personnes handicapées (POSPH) ?*

Oui

Non

Autres sources de revenu - Type : *

Vous pouvez calculer le revenu annuel de votre ménage* au moyen de votre dernier avis de cotisation ou du rapport le plus récent de la Prestation fiscale canadienne pour enfants (joindre une copie au présent formulaire).

Revenu total annuel* de l’Auteur de la demande (Ligne 236 de l’Avis de cotisation ou Prestation fiscale canadienne pour enfants) [x] *

Revenu total annuel* du Coauteur de la demande (Ligne 236 de l’Avis de cotisation ou Prestation fiscale canadienne pour enfants) [y] *

Revenu total annuel* (Ligne 236 de l’Avis de cotisation ou Prestation fiscale canadienne pour enfants) [x+y] *

* Si vous ou votre enfant avez un handicap, veuillez demander si certaines des dépenses liées à une incapacité permettent de réduire votre revenu annuel.

La déclaration

Acceptation de la déclaration: *

Tous les renseignements fournis au moyen de la présente demande sont exacts, au mieux de ma (« Je » s’applique à toutes les personnes signataires) connaissance et de ce que je tiens pour véridique.

J’informerai immédiatement le Conseil des services du district de Manitoulin-Sudbury de tout changement à ma situation, par exemple mon état matrimonial ou ma situation d’emploi, mon inscription aux études ou à des activités de formation et/ou tout changement concernant mes circonstances qui me touchent.

J’aviserai également tout de suite le Conseil des services du district de Manitoulin-Sudbury si mon revenu ou celui de mon conjoint / ma conjointe augmente ou diminue de 20 % durant l’année.

J’autorise l’organisme à transmettre les renseignements indiqués sur le présent formulaire ou en pièce jointe dans ses bureaux, au programme Ontario au travail ou aux services de logement social, et ce, sans que je reçoive d’autre avis, s’ils sont nécessaires afin de prendre des décisions ou de vérifier mon admissibilité à l’aide aux termes de la Loi sur les garderies, de la Loi de 2011 sur les services de logement, de la Loi de 1997 sur le programme Ontario au travail ou de la Loi de 1997 sur le Programme ontarien de soutien aux personnes handicapées.

Nom de l’Auteur de la demande : *

Date (j/m/a): *

Nom du coauteur de la demande :

Date (j/m/a):

S'il y a lieu, veuillez joindre des copies des documents suivants à votre demande.

Pour les renseignements sur la famille :

Certificat de naissance de tous les enfants
Carte d'assurance sociale des parents
Parents inscrits à des cours - Preuve de fréquentation scolaire ou d'inscription
Parents sur le marché du travail - Prevue d'emploi/borderreau de paie récent
Vérification des recommandations, lettres ou deocument expliquant une raison d'ordre social ou thérapeutique
Documents de garde, accord de séparation ou ordonnance du tribunal

Pour la Vérification du revenue:

Avis de cotisation le plus récent
État des revenus de la Prestation fiscale canadienne pour enfants

Veuillez faire parvenir des copies des documents ci-dessus par:

Fax : (705) 862-7805 or (866) 397-3334
Adress postale : 210 Mead Blvd., Espanola ON P5E 1R9
Courriel : childcareapplications@msdsb.net

Jenverrai les documents requis ci-dessus par :*

Fax

Courriel

Adress postale

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